三年來我市共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1095家次,，追回醫(yī)�,；�1.6億元，有效維護(hù)了醫(yī)�,；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展——看牢“救命錢袋” 守好“健康底線”
醫(yī)�,；鹗菂⒈Ｈ罕姷摹熬让X”、“保命錢”,，一分一厘都不容侵占,。為了不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”,，我市高度重視醫(yī)�,；鸨O(jiān)管工作，明確部門責(zé)任,，推動協(xié)同配合,，構(gòu)建長效機(jī)制，強(qiáng)化基金監(jiān)管,，堅決維護(hù)基金安全,。
市醫(yī)療保障局自2019年2月成立以來，堅持把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù),，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)查嚴(yán)管,，有效遏制了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保高發(fā)頻發(fā)勢頭。三年來,，共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1095家次,，解除違法違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)173家，其中定點零售藥店122家,，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)51家,，追回醫(yī)保基金1.6億元,，2021年追回基金和行政處罰共計6313萬元,，市內(nèi)住院參保患者次均費用由2020年的4255.64元（全市平均值）下降到2021年的4057.54元（全市平均值）,，市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出減少4.9億元,。通過加大基金監(jiān)管力度，遏制了醫(yī)療費用快速增長勢頭,，減輕了參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),，有效維護(hù)了醫(yī)�,；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
健全機(jī)制,，形成綜合監(jiān)管“指揮棒”
2021年10月,，市政府辦公室印發(fā)《淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督長效機(jī)制實施方案》，市醫(yī)保局成立以來在基金監(jiān)管方面共建章立制20余項,，從12個方面制定42項檢查清單并長期堅持,，全面落實了醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革要求,，實現(xiàn)長效機(jī)制清單化監(jiān)管。市醫(yī)保局認(rèn)真落實國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知要求,，建立了向紀(jì)委監(jiān)委部門移送醫(yī)療保障基金監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問題線索工作機(jī)制,；與財政部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)和落實《安徽省欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵實施辦法》,，完善投訴舉報獎勵機(jī)制,，3年來共兌現(xiàn)實名舉報獎金1.21萬元；與公安部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)了《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省公安廳關(guān)于加強(qiáng)欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》,，建立了行刑銜接機(jī)制,。我市還先后印發(fā)了《全面強(qiáng)化基金安全監(jiān)管制度（試行）》《淮南市醫(yī)療保障社會監(jiān)督員管理辦法（試行）》《淮南市醫(yī)療保障局醫(yī)保基金監(jiān)督檢查案件審理暫行規(guī)定》等一系列制度文件,。
重拳出擊,，筑牢欺詐騙保“高壓線”
目前我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)360家,，定點藥店896家,，數(shù)量多，且非公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)占比全省最高,，規(guī)范管理水平參差不齊,，基金監(jiān)管難度大。市醫(yī)保局堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與補短板,、抓重點相結(jié)合,，不斷強(qiáng)化日常監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為,，有效維護(hù)了醫(yī)�,；鸢踩Ｒ环矫�,，堅持開展全覆蓋檢查,。針對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”三假問題，部署定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾,，醫(yī)保部門開展專項治理和日常檢查,，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋,。另一方面，通過縣區(qū)交叉互查,、問題線索嚴(yán)查,、突擊夜查、第三方協(xié)助檢查,、大數(shù)據(jù)篩查,、集中病案審查等多種方式，增加了對重點問題檢查力度,，增強(qiáng)了檢查的專業(yè)性,、時效性。2021年共組織突擊夜查3次,，組織縣區(qū)交叉互查8次,，組織低值醫(yī)用耗材使用、大型儀器設(shè)備使用,、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金使用,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減重代謝手術(shù)等專項治理檢查4次，組織對國家醫(yī)保局,、省醫(yī)保局等部門轉(zhuǎn)辦的投訴舉報件核查15次,，集中抽取審核相關(guān)病案，嚴(yán)厲打擊了各種違法違規(guī)及欺詐騙保行為,。2021年,，我市各級醫(yī)保部門共計查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)176家，解除13家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資格,，暫停30家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算,，查處違規(guī)費用6313.83萬元，其中行政處罰210.78萬元,，對存在違規(guī)行為的36名醫(yī)保醫(yī)師給予扣除年度考核分處理（其中直接解除2名醫(yī)保醫(yī)師資格）,，同時，將查處案件的27份通報及時抄送給衛(wèi)健,、市場,、審計、公安等相關(guān)部門,，并向衛(wèi)健部門移交案件線索6條,，向市紀(jì)委監(jiān)委移送定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案件材料4起，實現(xiàn)“一案多查”,、“一案多處”,，形成監(jiān)管合力，保持打擊違法違規(guī)行為高壓態(tài)勢。
創(chuàng)新舉措,，構(gòu)建多維監(jiān)管“安全網(wǎng)”
全面推行視頻監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用,，截至目前已對全市986家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24小時不間斷視頻監(jiān)控，2021年實現(xiàn)了定點藥店視頻全覆蓋,。推進(jìn)慢病費用管理,，委托第三方開發(fā)了慢病監(jiān)管系統(tǒng)，經(jīng)統(tǒng)計分析,，醫(yī)保支出平均每月環(huán)比減少15%,，年節(jié)約醫(yī)保基金1.5億元以上,；采用OCR審核系統(tǒng),，全面開展DIP改革工作，保證醫(yī)�,；鹂沙掷m(xù)使用,。
全市聘請了人大代表、政協(xié)委員,、群眾代表等59名醫(yī)保基金社會監(jiān)督員參與監(jiān)督,，并出臺了《淮南市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈淮南市醫(yī)療保障社會監(jiān)督員管理辦法（試行）〉的通知》,。同時，依據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于建立縣域醫(yī)共體醫(yī)�,；鸨O(jiān)管派駐督導(dǎo)制度》的要求,，壽縣、鳳臺縣,、潘集區(qū)分別向所在轄區(qū)的緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐醫(yī)保監(jiān)管督察員共9人,，推動縣域醫(yī)共體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，構(gòu)建醫(yī)院,、醫(yī)保,、患者三方“共贏”的良好局面。設(shè)有專門的投訴舉報電話,，規(guī)范信訪舉報辦理流程,，按時辦結(jié)率和群眾滿意率均為100%。市醫(yī)保局還建立網(wǎng)上曝光臺,，三年來,，共向社會公開典型案件84例。市醫(yī)保局成立了醫(yī)保政策宣傳團(tuán),，去年現(xiàn)場宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》48場,，增強(qiáng)了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的法律意識。依托淮南市公共信用信息共享服務(wù)平臺開展醫(yī)�,；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè),，及時上傳行政處罰案件。
優(yōu)化隊伍,，增強(qiáng)基金監(jiān)管“執(zhí)行力”
市醫(yī)保局高度重視基金監(jiān)管隊伍建設(shè),，著力打造一支“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一調(diào)度,、統(tǒng)一管理”的全市基金監(jiān)管隊伍,，實現(xiàn)教育培訓(xùn)全覆蓋、隊伍建設(shè)“一盤棋”,，并在全省較早設(shè)立了市醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心（編制16人）,。壽縣、鳳臺縣也分別設(shè)立了縣醫(yī)療保障權(quán)益管理中心,，同時從全市醫(yī)保部門篩選出40余名監(jiān)管人員,，組成醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍，理順經(jīng)辦管理和行政監(jiān)管的關(guān)系,。去年全年對全市監(jiān)管人員組織開展五次集中培訓(xùn),，邀請省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)、法律專家,、大數(shù)據(jù)專家從行政處罰法實際案例,、醫(yī)保法律法規(guī)、病情監(jiān)測收費標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),，提升監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力,。(記者 賈 靜)
